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各種様式

ページ番号：0213999 更新日：2023年6月6日更新

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各種様式

登録日	種類	様式名・ファイル
令和3年2月1日	自立支援医療費（精神通院）関係 ※診断書は、前様式のものも御使用いただけます。	様式1_自立支援精神通院申請書（両面印刷）（R3年2月1日）（PDF：136KB）様式1_自立支援精神通院申請書（両面印刷）（R3年2月1日）（Excel：83KB）
令和3年2月1日		様式2-(1)　診断書（精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費（精神通院）兼用）（R3年2月1日）（Word：72KB）様式2-(1)　診断書（精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費（精神通院）兼用）（R3年2月1日）（PDF：333KB）
令和3年2月1日		様式2-(2)　診断書（自立支援医療費（精神通院）用）（R3年2月1日）（Word：62KB）様式2-(2)　診断書（自立支援医療費（精神通院）用）（R3年2月1日）（PDF：255KB）
令和3年2月1日		様式5　自立支援医療にかかる収入状況申告書（R3年2月1日）（Word：72KB）
令和3年2月1日		様式4　自立支援医療受給者証（精神通院）再交付申請書（R3年2月1日）（Excel：53KB）
令和3年2月1日		様式3　自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院）（R3年2月1日）（Excel：41KB）
令和3年2月1日		様式6　同意書（支給認定期間の短縮申請用）（R3年2月1日）（Word：45KB）
令和3年2月1日		様式8　自己負担上限額管理票（R3年2月1日）（Excel：33KB）
令和3年2月1日		様式9_自立支援医療費における寡婦（夫）控除等のみなし適用について（R3年2月1日）（Word：26KB）
令和3年2月1日	精神障害者保健福祉手帳関係 ※診断書は、前様式のものも御使用いただけます。	様式1　障害者手帳交付申請書（R3年2月1日）（Word：55KB）
令和3年2月1日		様式2-(1)　診断書（精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費（精神通院）兼用）（R3年2月1日）（Word：73KB）様式2-(1)　診断書（精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費（精神通院）兼用）（R3年2月1日）（PDF：333KB）
令和3年2月1日		様式2-(2)　診断書（手帳用）（R3年2月1日）（Word：54KB）様式2-(2)　診断書（手帳用）（R3年2月1日）（PDF：357KB）
令和3年2月1日		様式3　照会同意書（R3年2月1日）（Word：49KB）
令和3年2月1日		様式12　記載事項変更届・再交付申請書（R3年2月1日）（Word：39KB）
令和3年2月1日		様式14　返還届（R3年2月1日）（Word：43KB）
令和6年4月1日	医療保護入院届等 ※退院届以外はＡ3版横で作成してください。プリントアウトの際、プリンタによっては設定変更が必要な場合がありますのでご注意下さい。	次の様式は、厚生労働省のホームページ＜外部リンク＞からダウンロードできます。【様式13】医療保護入院者の入院届【様式15】医療保護入院者の退院届【様式18】措置入院者の定期病状報告書【様式19】医療保護入院者の定期病状報告書【様式20】任意入院患者の定期病状報告書
令和3年2月1日	退院等請求書	退院等請求書（PDF：61KB）

【印刷時の注意事項】
診断書はＡ3版横で作成して下さい。プリントアウトの際、プリンタによっては設定変更が必要な場合がありますので、ご注意下さい。

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